【等改】
（二）营养治疗蛋白目标
神经损伤高分解代谢状态与显蛋白水解肌肉丢失相关，导致机体蛋白质需求增加，因此般认神经外科重症患者较其重症患者更高蛋白需求。目仍清楚佳蛋白质目标应该少，清楚达蛋白质量目标佳机。根据既往推荐见，患者按照1.2~2.0 g· kg-1·d-1补充蛋白质［30］，其超 50%应源优质蛋白质，并通氮平衡公式：氮平衡（g/24 h）=摄入蛋白质（g/24 h）/6.25-［尿液尿素氮（g/24 h）+4］进评估且需持续监测。高蛋白质供给与氮平衡改善相关。
高蛋白供给否改善重症患者结局仍争议。近期荟萃分析表明高蛋白供给与营养风险患者病死率改善相关［31］。项观察性研究支持高蛋白质供给改善机体蛋白质平衡、减少机械通气间更高存率［27，32‑34］，蛋白供应>1.3 g· kg-1·d-1患者存期显改善［22］。
项研究结果表明，高蛋白质供给临床结局并产显影响。2021表项临床RCT结果提示，接受更高蛋白质供给量［（1.5±0.5）比（1.0±0.5）g· kg-1·d-1］患者临床结局或股四头肌肌层厚度方表差异［35］。近项包括 120例患者内 RCT研究高蛋白与低蛋白肠内营养配方（100 g/L比 63 g/L），与低蛋白肠内营养配方相比，高蛋白配方蛋白质供给量较高（1.52 g· kg-1·d-1比 0.99 g· kg-1·d-1，体质量按IBW计算），两组间临床结局（90 d死亡率）并差异［36］。目仍型临床试验 EFORT（NCT03160547）等正进，目评估高蛋白供给量低蛋白供给量危重症患者影响，希望新试验结果给予临床医师更指导信息。已经存肾功受损非透析患者蛋白治疗目标值，根据具体病具体分析，必科讨论决定。
推荐建议8：证据给佳蛋白质目标推荐及达标佳机推荐，神经外科重症患者急性期将蛋白质目标设定1.2~2.0 g· kg-1·d-1。
（三）营养治疗碳水化合物及脂肪目标
1、碳水化合物及葡萄糖：进肠内营养，碳水化合物产量首选底物，通常认碳水化合物害，高碳水化合物导致喂养耐受主原因，肠内营养配方其糖分导致易感患者耐受，神经外科患者，应激性高血糖率高，因此建议碳水化合物供比超60%［37］，且碳水化合物选择低血糖指数源。
进肠外营养，量基葡萄糖量供应与高血糖、CO2增加、脂肪增加、胰岛素需求增加相关，且减少蛋白质消耗方优势。与富含葡萄糖肠外营养相关高血糖症往往需更高剂量胰岛素。因此建议静脉葡萄糖给药剂量应超5 mg·kg-1·min-1［38‑39］。
2、脂肪及静脉脂质：脂质氧化提供肝脏、脏骨骼肌需量半，虽研究提高氮平衡角度评价佳糖/脂比，由神经外科重症患者脂质代谢改变，目每需佳脂质量尚明确。除量外，肠内营养需仔细评估肠内营养配方（eritionformula，EF）构分，包含脂肪组应该限制完全排除ω‑6脂肪酸，应提供单饱脂肪酸，ω‑3脂肪酸，减少饱脂肪酸避免反式脂肪酸，必需脂肪酸（fatty acid，FA）推荐剂量按照膳食参考摄入量。
，重症患者脂肪吸收受损，脂质超负荷引免疫抑制，并损害肺肝功。静脉脂质，供给限建议1 g·kg-1·d-1，耐受剂量高1.5 g·kg-1·d-1。根据血甘油三酯水平肝功况调整脂质比例［40］。
推荐建议 9：神经外科重症患者进肠内营养，建议碳水化合物供比超60%，佳脂肪摄入量尚明确，建议根据血甘油三酯水平肝功况调整。肠外营养，建议葡萄糖量应超 5 mg·kg-1·min-1。静脉脂质（包括非营养性脂质源）应超1.5 g·kg-1·d-1，应避免脂质超负荷。
【三、神经外科重症患者肠内营养治疗】
（）肠内营养治疗启机
ASPEN/SCCM（2016）《危重症患者营养支持治疗专共识》均建议24~48 h内启肠内营养，且肠内营养优肠外营养［16，41］。欧洲肠外肠内营养建议颅脑外伤患者48 h内启肠内营养［42］。欧洲危重病协［43］建议，虽目项RCT研究尚否早期肠内营养必利弊结论，基专见，颅脑创伤、缺血性或血性脑卒、嵴髓损伤患者，均应早期启肠内营养。
延迟肠内营养治疗况：未控制休克、低氧血症、严重酸毒、活性消化血、胃猪留>500 ml/6 h、肠缺血、肠梗阻、腹腔间室综合征等况应暂缓启肠内营养。严重脑损伤进治疗性亚低温患者，由代谢水平严重降，且胃肠功明显受降温抑制，建议给予低剂量早期肠内营养，复温逐渐加量。
推荐建议10：神经外科重症患者，血流力稳定况，应早期（入监护室24~48 h内）启肠内营养治疗。
（二）肠内营养治疗配方选择
1、整蛋白配方比短肽型配方：基际横断研究结果表明，神经外科重症患者常处低喂养状态，每摄入热卡蛋白质均低处方量，究其原因肠内营养耐受、胃肠蠕受损等，常见临床表腹泻胃瘫，影响营养物吸收，导致量热卡摄入足。ASPEN营养指南推荐标准整蛋白配方肠内营养首选剂型［30］。短肽型营养液含短肽链脂肪酸，改善胃肠耐受性，尤其存胃肠功损伤患者，选择短肽配方更容易消化、吸收，降低腹泻率。针重症颅脑创伤患者肠内营养治疗单RCT结果显示，与整蛋白配方相比较，短肽型配方渗透压更高，胃肠耐受况，且两组间热卡蛋白质均摄入量显性差异［44］。
2.糖尿病配方比标准配方：调查，论否糖尿病病史，神经外科重症患者高血糖比例高达60%。高血糖严重ICU并症独立风险因素，电解质紊乱、感染、住院间延长病死率增高等。糖尿病剂型营养配方通常低糖、高单饱脂肪酸，且将标准配方麦芽糖改消化较慢淀粉。研究表明，与标准肠内营养配方相比，糖尿病配方配合胰岛素治疗效控制重症缺血性卒患者血糖水平［45］。
3.免疫调节配方比标准配方：2016ASPEN指南，基项本研究（40例患者），与标准肠内营养配方相比较，免疫调节型配方（主含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）降低颅脑创伤患者感染率［30］。Rai等［46］展瞻性RCT重症TBI患者随机分组接受免疫配方标准配方肠内营养，结果，接受免疫配方组患者其炎症指标（IL-6）显降低，，抗氧化指标（谷胱甘肽）显升高；另外，免疫配方组患者蛋白水平显升高。项针神经外科重症疾病单RCT，Chao等［47］与标准肠内营养配方相比，免疫增强型肠内营养配方组患者外周血CD4+T淋巴细胞计数CD4+/CD8+比例显升高，血清干扰素-γ显增高，TNF-α、IL-6、IL-8IL-10等炎症因水平显降低；由此见，免疫增强型肠内营养配方显改善神经外科重症患者免疫状态。另项回顾性研究，Painter等［48］，与标准肠内营养配方相比，免疫增强型配方降低血流感染率，肺部感染尿路感染方显差异。
4.添加膳食纤维混合配方：神经外科重症患者通常胃肠功耐受性较差，患者持续腹泻，将肠内营养换含膳食纤维混合配方。选择膳食纤维添加剂，溶性较差纤维导致喂养管堵塞。溶性较高纤维溶解呈胶状，部分水解瓜尔豆胶、麦湖精、菊粉或低聚果糖，喂养管堵塞概率降。溶性膳食纤维补充减少临床腹泻率［49， 50， 51］。溶性膳食纤维利肠益菌酵解产短链脂肪酸，促进肠益菌长，调节肠微态。
推荐建议11：神经外科重症患者肠内营养治疗选择整蛋白营养剂型，胃肠功损伤患者，选择短肽剂型。
推荐建议12：糖尿病或者高血糖患者，选糖尿病剂型肠内营养配方助改善急性期血糖控制。
推荐建议13：感染风险较高患者，选择使免疫调节型肠内营养配方。
推荐建议14：持续腹泻神经外科重症患者，考虑使含膳食纤维混合配方。
（三）肠内营养治疗喂养途径
经鼻胃管喂养促进胃肠正常理性刺激，技术简单易，经幽门喂养置管需定经验，延误肠内营养始机。另外，项共纳入353ICU1 691例神经外科重症患者（包含脑血、蛛网膜腔血、颅脑创伤、颅内感染、卒、癫痫神经肿瘤等）际观察研究，评估经胃喂养经肠喂养营养及临床终点影响。结果，尽管经胃喂养组患者因胃肠并症断肠内营养性更高，却更接受足热量喂养；另外，两组患者机械通气间、存活院比例等其重临床终点间比较差异并统计义［52］。因此，推荐经鼻胃管喂养肠内营养首选途径。
经幽门喂养减少高误吸风险群肺炎率。神经外科重症患者识障碍比例高，气保护弱，机械通气比例高，误吸高风险群。项针重型TBI患者肠内营养途径RCT研究，患者被随机分经胃管喂养经幽门喂养组，研究结果，与经胃管喂养相比，经幽门喂养显降低肺炎率［53］。项荟萃分析比较重型TBI患者经幽门喂养经胃喂养肺炎率及其重预终点影响，共纳入5项RCT研究325例患者，与经胃喂养相比，经幽门喂养显降低吸入性肺炎呼吸机相关性肺炎率［54］。因此，经鼻胃管喂养耐受，高误吸风险患者，幽门喂养。
推荐建议15：经鼻胃管喂养肠内营养首选途径。经鼻胃管喂养耐受、高误吸风险患者，条件幽门喂养。
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（四）肠内营养治疗喂养方式
持续喂养虽与肠理模式，，持续喂养引胃肠呼吸并症较少，够更早达营养支持目标。相比持续喂养，间断喂养虽更符合理特点，促进蛋白质合，增加高胃内残留量（gastric residual volume，GRV）、腹泻误吸风险。
2021项新纳入14项试验共1 025例危重患者荟萃分析结果提示，与持续喂养相比，间断喂养导致喂养耐受、高GRV风险增加，持续间>1周误吸风险增加［55］。项临床研究结果表明，持续喂养够提供更肠内营养，且胃肠耐受喂养断概率更［56， 57， 58］。
推荐建议16：神经外科重症患者推荐使持续泵入方式进肠内营养。